ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Nama Bayi : By “S”
b. Umur / Tanggal Lahir : 1 Hari / 26-02-2015
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Nomor Register : 108812
e. Tanggal MRS : 26-02-2015 / jam : 17.45 wib
f. Tanggal pengkajian : 26-02-2015 / jam : 22.00 wib
g. Diagnosa medis : Makrosomia
Penanggung Jawab
a. Nama : Tn “D”
b. Umur : 39 tahun
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Agama : islam
e. Pekerjaan : swasta
f. Pendidikan terakhir : SMA
g. Stataus perkawinan : Kawin
h. Suku / bangsa : jawa / Indonesia.
2. Keluhan utama / Alasan masuk rumah sakit.
a. Keluhan saat MRS
Sesak
b. Keluhan saat pengkajian
Sesak nafas
3. Riwayat penyakit sekarang
a. Kronologi penyakit pasien
Bayi lahir tanggal 26-02-2015 jam 17.25 dengan vacuum ekstration PEB. Lahir tidak menangis reflek lemah warna kulit pucat, ketuban meconial, anus (+), cacat (+), polindaktili tangan sebelah kanan. Setelah itu bayi di bawa ke ruang perinatologi di beri O2 1-2 tpm di tempatkan di infant warmer, BB : 3700 gram, PB : 48 cm, di beri cairan infus D 10 % - 222 cc / 24 jam (9 tpm) saat pengkajian tanggal 26-02-2015 jam : 22.00 wib k/u lemah, sesak (+), terpasang O2 BAK (-), N : 135 x/menit, RR : 65 x/menit, S : 37,40c. warna kulit kemerahan tidak terjadi sianosis, reflex lemah
4. Riwayat penyakit masa lalu
a. Antenatal (Riwayat kehamilan)
· Status GPA : GVI P4104
· Usia kehamilan : 38-39 minggu
· Penggunaan obat-obatan selama hamil : tablet FE
· Imunisasi TT : TT lenkap
· Komplikasi penyakit selama kehamilan : PER
b. Natal (riwayat persalinan sekarang).
· Penolong persalinan : bidan
· Tempat persalinan : ruang bersalin (RS)
· Jenis persalinan : tindakan VE
· Air ketuban : mekonial
· Lama persalinan kala II : 45 menit
· Keadaan tali pusat : basah, tidak terdapat tanda infeksi.
c. Post natal (neonatal)
· APGAR : 1 dan 5` : 2-3
· Resusitasi : Haikap
· Pemberian O2 : kanul nasal 1-2 lpm
· Pernafasan spontan / tidak : spontan
· Frekuensi : 65x/menit.
· Teratur / tidak : tidak teratur
· Menangis : tangis lemah
5. Riwayat kesehatan keluarga
a. Genogram
b. Kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang pernah menderita penyakit menular seperti TBC , hepatitis dan penyakit menurun seperti DM, hipertensi, penyakit menahun
1. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Pola nutrisi
· Jenis makanan / minuman : bayi masih puasa
· Frekuensi : -
· Jumlah : -
· Cara pemberian : -
· Infus / jumlah : Glukosa 10%, 222 cc/24jam : 9 tpm
b. Pola eliminasi
BAK
· Frekuensi/jumlah : ± 8x/24jam, pampers ± 40 gram tiap BAK
· Warna : kuning jernih
BAB
· Frekuensi : BAB (-)
· Warna : -
· Konsistensi : -
c. Pola istirahat tidur
· Lamanya : 14 – 15 jam
· Keadaan waktu tidur : sering terbangun dan menangis
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
K/U lemah , tangis merintih lemah, terpasang infus di ektermitas atas baian kiri, D10% 222cc/24jam, bayi di tempatkan di infant warmer.
b. Tanda – tanda vital
Nadi : 135x/ menit
Suhu : 37,4º C
RR : 65x/menit
c. Status gizi/ pertumbuhan
· BB : 3700 gram
· PB: 49 cm
· LL : 10 cm
· LD : 31 cm
· LK : 32 cm
d. Pemeriksaan cepalo caudal
1. Kepala dan rambut
· Ubun-ubun kecil : cembung
· Caput succedenum : ada
· Chepal hematoma : tidak ada
· Ukuran LK : 32cm
· Fronto occipito : 32 cm
2. Mata
· Bentuk/simetris : simetris kanan dan kiri
· Kotoran : tidak ada
· Konjunktiva : merah muda, tidak anemis
· Sklera : putih, tidak icterus
· Palpebra : tidak odema
· Reflek glabella : terdapat reflek
3. Hidung
· Lubang hidung : simetris, terdapat 2 lubang terpasang O2 kanul nasal.
· Pernapasan cuping hidung : tidak ada
· Sekret : tidak ada
· Kelainan : tidak ada
4. Telinga
· Bentuk : simetris kanan dan kiri
· Letak telinga terhadap mata : sejajar
· Pengeluaran cairan : tidak ada
· Kelainan : tidak ada
· Reflek startel : (+) telinga disentuh bayi menggeliat dan berusaha menilai
5. Rongga mulut dan tenggorokan
· Warna bibir : merah muda, mukosa bibir lembab
· Lidah : normal dan bersih
· Gigi : belum tumbuh
· Reflek rooting : (+), menoleh kearah sentuhan ketika bibir disentuh
· Refleks sucking : (+), lemah
· Refleks gawn : (+), bayi sering menguap
6. Leher
· Pembengkakan kelenjar : tidak terdapat pembengkakan
· Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran typoid
· Refleks tonic neck : (+), bayi menoleh kesamping saat dimiringkan
· Kelainan : tidak ada
7. Dada/thoraks
a. Pemeriksaan paru
1) Inspeksi
Bentuk dada normal chest, tarikan dinding dada saat bayi bersnafas simetris
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
3) Perkusi
1 – 5 : resonan
6 : redup (ada hepar)
1 – 2 : Resonan
3 – 5 : pekak (ada jantung)
6 – 7 :terdenga thympani
4) Auskultasi
Terdapat suara vasikular diseluruh paru
b. Pemeriksaan jantung
1) Inspeksi
Tidak tampak Ictus cordis 5 mid clavikula
2) Palpasi
Letak ictus cordis tidak teraba pada ICS 5 mid clavikula sinistra
3) Perkusi
Batas atas : ics 3 mid clavikula
Batas bawah : ics 4 mid clavikula
Batas kiri : ics 5 mid clavkula sinistra
batas kanan : ics 2 mid clavikula dextra.
4) Auskultasi
Bunyi jantung 1dan 2 terdengar normal.
8. Abdomen
1. Inspeksi
· Keadaan tali pusat : basah tertutup kasa steril
· Perdarahan tali pusat : tidak ada
· Tanda-tanda infeksi : tidak ada
· Hernia umbilikalis : tidak
· Kelainan : tidak ada
2. Auskultasi
Bising usus 9 - 10x/menit
3. Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan hepar, serta tidak ada nyeri tekan
9. Ekstrimitas
· Gerakan tangan : lemah
· Refleks gasping : (+) menggenggam saat telapak bayi disentuh
· Refleks morro : (+) bayi terkejut saat diberi sentuhan mendadak
· Refleks menari : tidak terkaji
· Jari tangan : polindaktili jari – jari tangan sebelah tangan
· Akrosianosis : akral dingin, tidak ada sianosis
10. Genetalia dan anus
1. Laki – laki
· Lubang uretra : ada, sudah menutupi labia minora
· Testis : ada
· Lubang anus : ada
11. Keadaan punggung
· Spina bifida : tidak ada
· Refleks galans : (+) sentuh punggung bayi gerakan mengangkat badannya
12. Integumen
· Warna kulit : kemerahan
· Tanda lahir : tidak ada
· Kelainan : polindaktili jari – jari tangan sebelah kanan
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 26-02-2015 Jam : 20.15 WIB
· WBC : 27,3 x103/ul
· Lymph# : 5,2x103/ul
· Mid# : 1,4x103/ul
· Gran# : 20,7x103/ul
· Lymphf : 19,1 %
· Mid% : 5,2%
· Gran% : 75,7%
· HGB : 16,1 g/dl
· RBC : 4,94x106 ul
· HCT : 51,0 %
· MCV : 103,3 fl
· MCH : 32,5 pg
· MCHC : 31,5 g/dl
· RDW-CV : 18,5% H
· RDW-SD : 69,8 fl H
· PLT : 238 x103/ul
· MPV : 9,1 fl
· PDW : 15,1
· PCT : 0,216%
· Glukosa acak : 29 mg%
· Gol darah : O
4. PENATALAKSANAAN
Terapi H: hangatkan
A: atur posisi
I : isap lendir
K : keringkan
A : atur posisi lagi
P : penilaian
Infus : D10% 222cc/24jam : 9 tpm
Inj : cefotaxim 150 mg
Mikasin 25 mg
Dexamethason ¼ ampul
Neuthrofil ½ cc
Ranitidine ½ cc
Vit K 2 mg
Puasa
Cek Lab (DL, GDA, GOLDA)
ANALISA DATA
Nama Pasien : By Ny “S”
No. Register : 108812
NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : -
DO :
- Keadaan umum lemah
- Bayi baru lahir dengan makrosomia (BB : 3700 gram )
- Bayi sesak
- Pernafasan ireguler
- Terpasang O2 canul nasal 1 - 2 Lpm
- Terpasang infus D10% 222cc/24jam = 9 tpm
TTV : - Suhu : 37,4ᵒC
Nadi:135x/menit
RR:65x/menit Gangguan pernafasan makrosomia
partus lama
obstruksi jalan nafas
sesak
gangguan pernafasan
ANALISA DATA
Nama Pasien : By Ny “S”
No. Register : 108812
NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : -
DO :
- Keadaan umum lemah
- Reflek hisap lemah
- Bayi dipuasakan
- BBL : 3700 gram
- PB : 49 cm
- TTV : - Suhu : 37,4ᵒC
Nadi:135x/menit
RR:65x/menit
- Terpasang infus D10% 222cc/24jam = 9 tpm
- GDA : 29 mg %
Hipoglikemi / gangguan kekurangan glukosa dalam darah DM pada ibu
Kadar gula darah meningkat
bayi lahir dengan BMK
perubahan glukosa darah, cairan, elektrolit
hipoglikemi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : By “S”
No. Reg : 108812
NO.. TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI
1.
26-02-2015
1.gangguan pernafasan yg ditandai dengan :
- k/u lemah
- bayi sesak
- pernafasan irreguler
- terpasang O2 canul nasal 1-2 Lpm
- Terpasang infus D10% 222cc/24jam : 9 tpm
TTV : Suhu : 37,4º C
Nadi : 135x/m
RR : 65x/m
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : By “S”
No. Reg : 108812
NO.. TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI
1.
26-02-2015
2.gangguan kekurangan glukosa dalam darah / hipoglikemi yg ditandai dengan :
- k/u lemah
- reflek hisap lemah
- bayi dipuasakan
- Terpasang infus D10% 222cc/24jam : 9 tpm
TTV : Suhu : 37,4º C
Nadi : 135x/m
RR : 65x/m
- GDA : 29 mg%
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : By“S“
No. Register :108812
NoOO Tanggal TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL T TD
1. Setelah diilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan gangguan pernafasan terpenuhi - K/u cukup – baik
- Pola nafas efektif
- Jalan nafas bebas
- Tidak terdapat suara nafas tambahan
- Saturasi oksigen dalam batas normal
- TTV dalam batas normal
Suhu : 36,5 – 37,5ᵒC
Nadi : 100 -160 x/mnt
RR : 40 – 60 x/mnt 1. Atur posisi ekstensi
2. Observasi TTV
3. Longgarkan pakaian bayi
4. Berikan oksigen 1- 2 Lpm
1. Membuka jalan nafas
2. Mengetahui keadaan klien
3. Agar tidak merasa sesak
4. Untuk memenuhi kebutuhan O2 klien
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : By“S“
No. Register :108812
NoOO Tanggal TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL T TD
2. Mempertahankan kadar gula darah normal - K/u baik
- Kadar gula darah > 45 mg%
- TTV dalam batas normal
Suhu : 36,5 – 37,5ᵒC
Nadi : 100 -160 x/mnt
RR : 40 – 60 x/mnt 1. Lakukan pemantauan GDA
2. Observasi TTV
3. Kolaborasi dengan tim medis
1. Mengetahui GDA klien
2. Mengetahui keadaan umum klien
3. Memenuhi kebutuhan cairan klien
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : BY”S”
No. Reg : 108812
NO TANGGAL JAM TIMDAKAN KEPERAWATAN TTD
1 26 Februari 2015
21.00
22.00
24.00
05.00
06.00
Mengganti pampers
Menjaga keseimbangan suhu tubuh
Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian O2.
-O2 canul nasal 1 - 2 lpm
Menyeka dan merawat tali pusat
Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :
Nadi : 120x/menit
RR : 65x/menit
S : 3,7oC
1 27 Februari 2015 14.30
15.00
16.00
18.00
20.00
20.15 Menyeka dan merawat tali pusat
Menjaga keseimbangan suhu tubuh
Mengobservasi tanda- tanda vital
Nadi : 115x/menit
RR : 71x/menit
S : 36,6oC
Monitor kebutuhan cairan dan O2
Injeksi sore
Mengobservasi tanda- tanda vital
Nadi : 121x/menit
RR : 66x/menit
S : 36,6oC
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : BY”S”
No. Reg : 108812
NO TANGGAL JAM TIMDAKAN KEPERAWATAN TTD
2 26 Februari 2015
21.00
22.00
24.00
05.00
06.00
Mengganti pampers
Menjaga keseimbangan suhu tubuh
Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian O2.
-O2 canul nasal 1 - 2 lpm
Menyeka dan merawat tali pusat
Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :
Nadi : 120x/menit
RR : 65x/menit
S : 3,7oC
2 27 Februari 2015 14.30
15.00
16.00
18.00
20.00
20.15 Menyeka dan merawat tali pusat
Menjaga keseimbangan suhu tubuh
Mengobservasi tanda- tanda vital
Nadi : 115x/menit
RR : 71x/menit
S : 36,6oC
Monitor kebutuhan cairan dan O2
Injeksi sore
Mengobservasi tanda- tanda vital
Nadi : 121x/menit
RR : 66x/menit
S : 36,6oC
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No Dx Catatan perkembangan
26 -02- 2015 1 S : -
O : - keadaan umum lemah
- Tangis dan reflek lemah
- Bayi sesak
- Terpasang O2 kanul nasal 1-2 lpm
- TTV : N : 135x/menit
S : 37,4 C
RR : 65 x/ menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
2 S : -
O : - keadaan umum lemah
- Bayi dipuasakan
- Terpasang infus D 10% 222cc/ 24 jam ( 9 tpm)
- TTV : N : 135x/menit
S : 37,4 C
RR : 65 x/ menit
- GDA : 29 mg%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2, dan 3
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No Dx Catatan perkembangan
27 -02- 2015 1 S : -
O : - keadaan umum lemah
- Tangis dan reflek lemah
- Bayi sesak
- Terpasang O2 kanul nasal 1-2 lpm
- TTV : N : 115x/menit
S : 36,8 C
RR : 71 x/ menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
2 S : -
O : - keadaan umum lemah
- Bayi dipuasakan
- Terpasang infus D 10% 222cc/ 24 jam ( 9 tpm)
- TTV : N : 115x/menit
S : 36,8 C
RR : 71 x/ menit
- GDA : 71 mg%
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2, dan 3
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Nama Bayi : By “S”
b. Umur / Tanggal Lahir : 1 Hari / 26-02-2015
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Nomor Register : 108812
e. Tanggal MRS : 26-02-2015 / jam : 17.45 wib
f. Tanggal pengkajian : 26-02-2015 / jam : 22.00 wib
g. Diagnosa medis : Makrosomia
Penanggung Jawab
a. Nama : Tn “D”
b. Umur : 39 tahun
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Agama : islam
e. Pekerjaan : swasta
f. Pendidikan terakhir : SMA
g. Stataus perkawinan : Kawin
h. Suku / bangsa : jawa / Indonesia.
2. Keluhan utama / Alasan masuk rumah sakit.
a. Keluhan saat MRS
Sesak
b. Keluhan saat pengkajian
Sesak nafas
3. Riwayat penyakit sekarang
a. Kronologi penyakit pasien
Bayi lahir tanggal 26-02-2015 jam 17.25 dengan vacuum ekstration PEB. Lahir tidak menangis reflek lemah warna kulit pucat, ketuban meconial, anus (+), cacat (+), polindaktili tangan sebelah kanan. Setelah itu bayi di bawa ke ruang perinatologi di beri O2 1-2 tpm di tempatkan di infant warmer, BB : 3700 gram, PB : 48 cm, di beri cairan infus D 10 % - 222 cc / 24 jam (9 tpm) saat pengkajian tanggal 26-02-2015 jam : 22.00 wib k/u lemah, sesak (+), terpasang O2 BAK (-), N : 135 x/menit, RR : 65 x/menit, S : 37,40c. warna kulit kemerahan tidak terjadi sianosis, reflex lemah
4. Riwayat penyakit masa lalu
a. Antenatal (Riwayat kehamilan)
· Status GPA : GVI P4104
· Usia kehamilan : 38-39 minggu
· Penggunaan obat-obatan selama hamil : tablet FE
· Imunisasi TT : TT lenkap
· Komplikasi penyakit selama kehamilan : PER
b. Natal (riwayat persalinan sekarang).
· Penolong persalinan : bidan
· Tempat persalinan : ruang bersalin (RS)
· Jenis persalinan : tindakan VE
· Air ketuban : mekonial
· Lama persalinan kala II : 45 menit
· Keadaan tali pusat : basah, tidak terdapat tanda infeksi.
c. Post natal (neonatal)
· APGAR : 1 dan 5` : 2-3
· Resusitasi : Haikap
· Pemberian O2 : kanul nasal 1-2 lpm
· Pernafasan spontan / tidak : spontan
· Frekuensi : 65x/menit.
· Teratur / tidak : tidak teratur
· Menangis : tangis lemah
5. Riwayat kesehatan keluarga
a. Genogram
b. Kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang pernah menderita penyakit menular seperti TBC , hepatitis dan penyakit menurun seperti DM, hipertensi, penyakit menahun
1. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Pola nutrisi
· Jenis makanan / minuman : bayi masih puasa
· Frekuensi : -
· Jumlah : -
· Cara pemberian : -
· Infus / jumlah : Glukosa 10%, 222 cc/24jam : 9 tpm
b. Pola eliminasi
BAK
· Frekuensi/jumlah : ± 8x/24jam, pampers ± 40 gram tiap BAK
· Warna : kuning jernih
BAB
· Frekuensi : BAB (-)
· Warna : -
· Konsistensi : -
c. Pola istirahat tidur
· Lamanya : 14 – 15 jam
· Keadaan waktu tidur : sering terbangun dan menangis
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
K/U lemah , tangis merintih lemah, terpasang infus di ektermitas atas baian kiri, D10% 222cc/24jam, bayi di tempatkan di infant warmer.
b. Tanda – tanda vital
Nadi : 135x/ menit
Suhu : 37,4º C
RR : 65x/menit
c. Status gizi/ pertumbuhan
· BB : 3700 gram
· PB: 49 cm
· LL : 10 cm
· LD : 31 cm
· LK : 32 cm
d. Pemeriksaan cepalo caudal
1. Kepala dan rambut
· Ubun-ubun kecil : cembung
· Caput succedenum : ada
· Chepal hematoma : tidak ada
· Ukuran LK : 32cm
· Fronto occipito : 32 cm
2. Mata
· Bentuk/simetris : simetris kanan dan kiri
· Kotoran : tidak ada
· Konjunktiva : merah muda, tidak anemis
· Sklera : putih, tidak icterus
· Palpebra : tidak odema
· Reflek glabella : terdapat reflek
3. Hidung
· Lubang hidung : simetris, terdapat 2 lubang terpasang O2 kanul nasal.
· Pernapasan cuping hidung : tidak ada
· Sekret : tidak ada
· Kelainan : tidak ada
4. Telinga
· Bentuk : simetris kanan dan kiri
· Letak telinga terhadap mata : sejajar
· Pengeluaran cairan : tidak ada
· Kelainan : tidak ada
· Reflek startel : (+) telinga disentuh bayi menggeliat dan berusaha menilai
5. Rongga mulut dan tenggorokan
· Warna bibir : merah muda, mukosa bibir lembab
· Lidah : normal dan bersih
· Gigi : belum tumbuh
· Reflek rooting : (+), menoleh kearah sentuhan ketika bibir disentuh
· Refleks sucking : (+), lemah
· Refleks gawn : (+), bayi sering menguap
6. Leher
· Pembengkakan kelenjar : tidak terdapat pembengkakan
· Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran typoid
· Refleks tonic neck : (+), bayi menoleh kesamping saat dimiringkan
· Kelainan : tidak ada
7. Dada/thoraks
a. Pemeriksaan paru
1) Inspeksi
Bentuk dada normal chest, tarikan dinding dada saat bayi bersnafas simetris
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
3) Perkusi
1 – 5 : resonan
6 : redup (ada hepar)
1 – 2 : Resonan
3 – 5 : pekak (ada jantung)
6 – 7 :terdenga thympani
4) Auskultasi
Terdapat suara vasikular diseluruh paru
b. Pemeriksaan jantung
1) Inspeksi
Tidak tampak Ictus cordis 5 mid clavikula
2) Palpasi
Letak ictus cordis tidak teraba pada ICS 5 mid clavikula sinistra
3) Perkusi
Batas atas : ics 3 mid clavikula
Batas bawah : ics 4 mid clavikula
Batas kiri : ics 5 mid clavkula sinistra
batas kanan : ics 2 mid clavikula dextra.
4) Auskultasi
Bunyi jantung 1dan 2 terdengar normal.
8. Abdomen
1. Inspeksi
· Keadaan tali pusat : basah tertutup kasa steril
· Perdarahan tali pusat : tidak ada
· Tanda-tanda infeksi : tidak ada
· Hernia umbilikalis : tidak
· Kelainan : tidak ada
2. Auskultasi
Bising usus 9 - 10x/menit
3. Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan hepar, serta tidak ada nyeri tekan
9. Ekstrimitas
· Gerakan tangan : lemah
· Refleks gasping : (+) menggenggam saat telapak bayi disentuh
· Refleks morro : (+) bayi terkejut saat diberi sentuhan mendadak
· Refleks menari : tidak terkaji
· Jari tangan : polindaktili jari – jari tangan sebelah tangan
· Akrosianosis : akral dingin, tidak ada sianosis
10. Genetalia dan anus
1. Laki – laki
· Lubang uretra : ada, sudah menutupi labia minora
· Testis : ada
· Lubang anus : ada
11. Keadaan punggung
· Spina bifida : tidak ada
· Refleks galans : (+) sentuh punggung bayi gerakan mengangkat badannya
12. Integumen
· Warna kulit : kemerahan
· Tanda lahir : tidak ada
· Kelainan : polindaktili jari – jari tangan sebelah kanan
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 26-02-2015 Jam : 20.15 WIB
· WBC : 27,3 x103/ul
· Lymph# : 5,2x103/ul
· Mid# : 1,4x103/ul
· Gran# : 20,7x103/ul
· Lymphf : 19,1 %
· Mid% : 5,2%
· Gran% : 75,7%
· HGB : 16,1 g/dl
· RBC : 4,94x106 ul
· HCT : 51,0 %
· MCV : 103,3 fl
· MCH : 32,5 pg
· MCHC : 31,5 g/dl
· RDW-CV : 18,5% H
· RDW-SD : 69,8 fl H
· PLT : 238 x103/ul
· MPV : 9,1 fl
· PDW : 15,1
· PCT : 0,216%
· Glukosa acak : 29 mg%
· Gol darah : O
4. PENATALAKSANAAN
Terapi H: hangatkan
A: atur posisi
I : isap lendir
K : keringkan
A : atur posisi lagi
P : penilaian
Infus : D10% 222cc/24jam : 9 tpm
Inj : cefotaxim 150 mg
Mikasin 25 mg
Dexamethason ¼ ampul
Neuthrofil ½ cc
Ranitidine ½ cc
Vit K 2 mg
Puasa
Cek Lab (DL, GDA, GOLDA)
ANALISA DATA
Nama Pasien : By Ny “S”
No. Register : 108812
NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : -
DO :
- Keadaan umum lemah
- Bayi baru lahir dengan makrosomia (BB : 3700 gram )
- Bayi sesak
- Pernafasan ireguler
- Terpasang O2 canul nasal 1 - 2 Lpm
- Terpasang infus D10% 222cc/24jam = 9 tpm
TTV : - Suhu : 37,4ᵒC
Nadi:135x/menit
RR:65x/menit Gangguan pernafasan makrosomia
partus lama
obstruksi jalan nafas
sesak
gangguan pernafasan
ANALISA DATA
Nama Pasien : By Ny “S”
No. Register : 108812
NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : -
DO :
- Keadaan umum lemah
- Reflek hisap lemah
- Bayi dipuasakan
- BBL : 3700 gram
- PB : 49 cm
- TTV : - Suhu : 37,4ᵒC
Nadi:135x/menit
RR:65x/menit
- Terpasang infus D10% 222cc/24jam = 9 tpm
- GDA : 29 mg %
Hipoglikemi / gangguan kekurangan glukosa dalam darah DM pada ibu
Kadar gula darah meningkat
bayi lahir dengan BMK
perubahan glukosa darah, cairan, elektrolit
hipoglikemi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : By “S”
No. Reg : 108812
NO.. TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI
1.
26-02-2015
1.gangguan pernafasan yg ditandai dengan :
- k/u lemah
- bayi sesak
- pernafasan irreguler
- terpasang O2 canul nasal 1-2 Lpm
- Terpasang infus D10% 222cc/24jam : 9 tpm
TTV : Suhu : 37,4º C
Nadi : 135x/m
RR : 65x/m
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : By “S”
No. Reg : 108812
NO.. TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI
1.
26-02-2015
2.gangguan kekurangan glukosa dalam darah / hipoglikemi yg ditandai dengan :
- k/u lemah
- reflek hisap lemah
- bayi dipuasakan
- Terpasang infus D10% 222cc/24jam : 9 tpm
TTV : Suhu : 37,4º C
Nadi : 135x/m
RR : 65x/m
- GDA : 29 mg%
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : By“S“
No. Register :108812
NoOO Tanggal TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL T TD
1. Setelah diilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan gangguan pernafasan terpenuhi - K/u cukup – baik
- Pola nafas efektif
- Jalan nafas bebas
- Tidak terdapat suara nafas tambahan
- Saturasi oksigen dalam batas normal
- TTV dalam batas normal
Suhu : 36,5 – 37,5ᵒC
Nadi : 100 -160 x/mnt
RR : 40 – 60 x/mnt 1. Atur posisi ekstensi
2. Observasi TTV
3. Longgarkan pakaian bayi
4. Berikan oksigen 1- 2 Lpm
1. Membuka jalan nafas
2. Mengetahui keadaan klien
3. Agar tidak merasa sesak
4. Untuk memenuhi kebutuhan O2 klien
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : By“S“
No. Register :108812
NoOO Tanggal TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL T TD
2. Mempertahankan kadar gula darah normal - K/u baik
- Kadar gula darah > 45 mg%
- TTV dalam batas normal
Suhu : 36,5 – 37,5ᵒC
Nadi : 100 -160 x/mnt
RR : 40 – 60 x/mnt 1. Lakukan pemantauan GDA
2. Observasi TTV
3. Kolaborasi dengan tim medis
1. Mengetahui GDA klien
2. Mengetahui keadaan umum klien
3. Memenuhi kebutuhan cairan klien
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : BY”S”
No. Reg : 108812
NO TANGGAL JAM TIMDAKAN KEPERAWATAN TTD
1 26 Februari 2015
21.00
22.00
24.00
05.00
06.00
Mengganti pampers
Menjaga keseimbangan suhu tubuh
Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian O2.
-O2 canul nasal 1 - 2 lpm
Menyeka dan merawat tali pusat
Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :
Nadi : 120x/menit
RR : 65x/menit
S : 3,7oC
1 27 Februari 2015 14.30
15.00
16.00
18.00
20.00
20.15 Menyeka dan merawat tali pusat
Menjaga keseimbangan suhu tubuh
Mengobservasi tanda- tanda vital
Nadi : 115x/menit
RR : 71x/menit
S : 36,6oC
Monitor kebutuhan cairan dan O2
Injeksi sore
Mengobservasi tanda- tanda vital
Nadi : 121x/menit
RR : 66x/menit
S : 36,6oC
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : BY”S”
No. Reg : 108812
NO TANGGAL JAM TIMDAKAN KEPERAWATAN TTD
2 26 Februari 2015
21.00
22.00
24.00
05.00
06.00
Mengganti pampers
Menjaga keseimbangan suhu tubuh
Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian O2.
-O2 canul nasal 1 - 2 lpm
Menyeka dan merawat tali pusat
Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :
Nadi : 120x/menit
RR : 65x/menit
S : 3,7oC
2 27 Februari 2015 14.30
15.00
16.00
18.00
20.00
20.15 Menyeka dan merawat tali pusat
Menjaga keseimbangan suhu tubuh
Mengobservasi tanda- tanda vital
Nadi : 115x/menit
RR : 71x/menit
S : 36,6oC
Monitor kebutuhan cairan dan O2
Injeksi sore
Mengobservasi tanda- tanda vital
Nadi : 121x/menit
RR : 66x/menit
S : 36,6oC
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No Dx Catatan perkembangan
26 -02- 2015 1 S : -
O : - keadaan umum lemah
- Tangis dan reflek lemah
- Bayi sesak
- Terpasang O2 kanul nasal 1-2 lpm
- TTV : N : 135x/menit
S : 37,4 C
RR : 65 x/ menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
2 S : -
O : - keadaan umum lemah
- Bayi dipuasakan
- Terpasang infus D 10% 222cc/ 24 jam ( 9 tpm)
- TTV : N : 135x/menit
S : 37,4 C
RR : 65 x/ menit
- GDA : 29 mg%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2, dan 3
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No Dx Catatan perkembangan
27 -02- 2015 1 S : -
O : - keadaan umum lemah
- Tangis dan reflek lemah
- Bayi sesak
- Terpasang O2 kanul nasal 1-2 lpm
- TTV : N : 115x/menit
S : 36,8 C
RR : 71 x/ menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
2 S : -
O : - keadaan umum lemah
- Bayi dipuasakan
- Terpasang infus D 10% 222cc/ 24 jam ( 9 tpm)
- TTV : N : 115x/menit
S : 36,8 C
RR : 71 x/ menit
- GDA : 71 mg%
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2, dan 3
